美禅アジャスト 3D フェイシャルトリートメント
カウンセリングシート
基本情報
お客様の基本情報をご入力ください
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フリガナ
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生年月日
年齢（満）
性別
電話番号
メールアドレス
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ご職業
1日の勤務時間
時間
主訴・ご来店のきっかけ
今一番気になっていることを教えてください（複数選択可）
その他・詳細
顎・食いしばりの確認
はい・いいえでお答えください
① 顎が鳴ることがありますか？
どちら側ですか？
② 顎が開きにくいと感じたことがありますか？
③ 過去に顎が開かなくなったことがありますか？
時期を教えてください
④ 食いしばりの自覚がありますか？
いつ食いしばっていますか？
⑤ 歯ぎしりの指摘をされたことがありますか？
⑥ マウスピースを使用していますか？
使用頻度
⑦ 歯科で顎関節や食いしばりについて指摘を受けたことがありますか？
内容を教えてください
⑧ 片側で噛む癖がありますか？
どちら側ですか？
生活習慣
普段の生活についてお聞きします
⑴ 睡眠時間
⑵ 寝つき
⑶ 熟睡
⑷ 起床時の状態
⑸ 就寝時の姿勢
⑹ ストレス
⑺ カフェイン（コーヒー・紅茶）
1日の杯数
杯
⑻ スマホ・PC 使用時間
時間 / 日
⑼ 運動習慣
内容と頻度
既往歴・美容医療歴
現在の健康状態や施術歴についてお聞きします
1. 現在通院中の疾患
内容を教えてください
2. 服用中の薬
薬名を教えてください
3. 以下の施術経験
ボトックス
ヒアルロン酸
糸リフト
歯列矯正
インプラント
抜歯（直近3ヶ月以内）
4. アレルギー
種類を教えてください
お顔の気になる点（複数選択可）
施術者記入欄
※ここからは施術者が記入してください
触察記録
部位 右：硬さ(1〜5) 右：硬結 左：硬さ(1〜5) 左：硬結 備考
咬筋
側頭筋
胸鎖乳突筋 — —
僧帽筋上部 — —
顎関節クリック音
右
左
開口時の偏位
開口量
タイプ判定
特記事項
写真記録
※施術者記入
初回
撮影日
備考
2回目
撮影日
備考
3回目
撮影日
備考
✅
記入完了
ご記入ありがとうございました。
スタッフにお声がけください。